Mày đay mạn tính tự phát (Chronic spontaneous urticarial)

Mày đay mạn tính tự phát (Chronic spontaneous urticarial)

1. Đại cương

Từ xa xưa y học phương đông đã mô tả về chứng ẩn chẩn có triệu chứng tương tự trong mày đay. Từ năm 460 – 370 trước công nguyên, Hippocrate đã mô tả về bệnh mày đay.

Mày đay và phù mạch là bệnh phổ biến, 15-20% dân số thế giới có biểu hiện mày đay biểu hiện một hoặc nhiều lần trong đời, 30% số này thường tái phát nhiều tháng nhiều năm. Dựa vào thời gian bị bệnh chia mày đay và phù mạch thành 2 nhóm mày đay cấp tính (<6 tuần) và mày đay mạn tính (>6 tuần).

Mày đay mạn tính (Chronic Urticaria CU) được định nghĩa bởi các đợt tái phát lặp đi lặp lại sẩn phù và ngứa xảy ra ít nhất hai lần một tuần trong 6 tuần. 70% bệnh nhân mày đay mạn tính kéo dài> 1 năm, 14% kéo dài > 5 năm.

Mày đay mãn tính bao gồm cả mày đay tự phát mãn tính (Chronic spontaneous urticarial CSU) và mày đay mãn tính cảm ứng (Chronic inducible urticaria CIndU).

CSU được định nghĩa theo EAACI/GA²LEN/EDF/WAO  là tình trang có sự xuất hiện tự phát của sẩn phù hoặc phù mạch hoặc cả hai kéo dài trên 6 tuần do nguyên nhân đã biết (các tự kháng thể) hoặc chưa biết.

1. Dịch tễ

CSU phổ biến hơn ở phụ nữ (lên đến 80%), nhưng giới tính này sự khác biệt không rõ ràng ở trẻ em dưới 15 tuổi và ở người già, tuổi và cũng ít hơn rõ ràng ở các dân cư châu Á. Tỷ lệ thực sự của CSU với phù mạch riêng biệt (không có sẩn mày đay) chiếm khoảng 10% tổng số các trường hợp CSU, ít phổ biến hơn so với trường hợp kết hợp với sẩn mày đay hay có mày đay đơn thuần.

7% đến 30% bệnh nhân CSU người lớn có CIndU đồng thời xảy ra, ngoài ra có thể bị nhiều loại CIndU kết hợp, 14% bệnh nhân CIndU có CSU.

• Nguyên nhân

Việc xác định nguyên nhân gây ra bệnh CSU rất khó khăn và đôi khi hầu như không thể ⁷. Các nguyên nhân được đề cập đến

• Sự tự miễn dịchqua trung gian của các tự kháng thể chức năng chống lại thụ thể Immunoglobulin E (IgE) ái lực cao
• Các tự kháng thể IgE đối với các tự kháng nguyên
• Phản ứngkhông dị ứng với thức ăn hoặc nổi mày đay do thuốc  (dị ứng giả)
• Nhiễm trùng cấp tính hoặc mãn tính do Helicobacter pylori, liên cầu, tụ cầu, Yersinia, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumoniae, virút viêm gan, norovirus, parvovirus B19, Anisakis simplex, Entamoeba 

Và Blastocystis spp. ²

• Mày đay tự phát mãn tính có thể do dị ứngloại I trong một số trường hợp đặc biệt hiếm

1. Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của mày đay mãn tính tự phát vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên ngày càng có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng có 5 cơ chế bệnh sinh chính: tự miễn, tế bào mast và sự giải phóng histamine, vai trò của bạch cầu ái kiềm, viêm với vai trò các chất hóa học trung gian và đông máu.

4.1.  Tự miễn dich

Các tự kháng thể IgG lưu hành và hoạt động chức năng chống lại thụ thể mà IgE có ái lực cao (FcεRI) hiện diện trên cả tế bào mast và tế bào ái kiềm (trong hầu hết các trường hợp) hoặc IgE liên kết màng (trong một số ít bệnh nhân CSU) dẫn đến phá hủy tế bào mast và tế bào ưa kiềm gây giải phóng ồ ạt histamine gây phản ứng dị ứng ở hai tế bào này. Tuy nhiên sau đó một số nghiên cứu chỉ ra rằng kháng thể này chỉ lưu hành 40% bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát. Hơn nữa tồn tại 2 nhóm bạch cầu liên quan tự kháng thể kháng FcεRI, một nhóm đáp ứng ly giải tế bào, một nhóm không. Một vài trong số đó là bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh máu khó đông, bệnh u bướu, viêm khớp dạng thấp vị thành niên.

4.2.  Tế bào mast và sự giải phóng histamine ¹⁴

Tế bào mast được cho là đóng vai trò chính trong tất cả các loại mày đay, mặc dù các loại tế bào khác có thể liên quan. Sự suy yếu của các tế bào mast với giải phóng histamine là trung tâm của sự phát triển của sẩn và phù mạch. Sự tăng tính thấm thành mạch chủ yếu do receptor H1 của histamine (85%), phần còn lại do receptor H2 (15%), sau khi bị khử hạt, tế bào mast giải phóng ra nhiều chất trung gian hóa học như histamine, Leukotrien, cytokine, chemokine dẫn tới tăng tính thấm thành mạch, tăng số lượng phân từ kết dính nội mô, hóa ứng động và kết dính bạch cầu.

4.3. Vai trò của bạch cầu ái kiềm trong bệnh sinh mày đay mạn

Các nghiên cứu gần đây phát hiện ra rằng trong bệnh mày đay mạn tính, có sự chọn lọc của các bạch cầu ái kiềm trong máu, là các bạch cầu có ít sự biểu hiện của receptor CRTH2 (là thụ thể có hóa trị tương đồng thụ thể DP2 với prostaglandin D2 trên tế bào Th2) trên bề mặt tế bào gợi ý vai trò của thụ thể này trong mày đay mạn. Trong phản ứng dị ứng, PDG2 được giải phóng từ hạt của tế bào mast có tác dụng hóa ứng động tế bào Th2 qua thụ thể DP2, giải phóng chất hóa hoạc trung gian ở bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm qua thụ thể CRTH2. Sự giảm thụ thể trên bề mặt tế bào ái kiềm là do các thụ thể này đã được kích hoạt sau đó lại giải mẫn cảm trong bệnh mày đay mạn tính.

4.3. Phản ứng viêm

Ở các bệnh nhân mày đay mạn tính có biểu hiện của tình trạng tiền viêm hệ thống là sự tăng lên của các yếu tố viêm adipokine (lipocalin-2, TNF-alpha, IL-6 và IL-10) nhưng mức độ adiponectin lại thấp hơn, trong đó IL6 có mối liên quan với mức độ trầm trọng của bệnh.

4.4. Chuỗi phản ứng dây truyền đông máu

Sự hình thành cục máu đông liên quan đến cả cơ chế nội sinh và ngoại sinh do: 1) bạch cầu ái toan hoạt hóa kích thích tăng biểu hiện yếu tố khởi động đông máu ở thành mạch ²⁰; 2) các tự kháng thể IgG chống thụ thể FcεRI ly giải tế bào mast, sự ly giải này thu hút thombin trong thự nghiệm ³, thrombin tác dụng tăng tính thấm thành mạch, sự kéo theo chuỗi phản ứng đông máu tạo ra các chất hóa học trung gian làm giãn mạch tăng tính thấm cung dẫn đến các biểu hiện trên da trong mày đay mạn.

Vai trò của Helicobacter pylori (Hp) trong CSU vẫn đang được thảo luận với nhiều ý kiến khác nhau.

1. Chẩn đoán

5.1. Lâm sàng và cận lâm sàng đề xuất trong chẩn đoán mày đay mạn tự phát

* Lâm sàng: các chú ý khi khai thác bệnh sử

• Thời gian phát bệnh
• Hình dạng, kích thước, tần suất / thời lượng và sự phân bố của wheals
• Phù mạch liên quan
• Các triệu chứng liên quan, ví dụ như đau xương / khớp, sốt, đau quặn bụng
• Tiền sử gia đình và cá nhân liên quan đến sẩn phù và phù mạch
• Khởi phát do hoạt động thể lực
• Sự xuất hiện triệu chứng có liên quan ngày/đêm, cuối tuần, chu kì kinh, ngày nghỉ, du lịch?
• Sự xuất hiện triệu chứng có liên quan thức ăn? Thuốc? (eg, NSAIDs, ACE- inhibitors)
• Sự xuất hiện triệu chứng có liên quan nhiễm trùng, stress?
• Tiền sử bệnh trước đó: dị ứng, nhiễm trùng, bệnh tự miễn, bệnh đường ruột…
• Tiền sử mối quan hệ xã hội, công việc, sở thích
• Những điều trị trước đó và đáp ứng (liều thuốc, thời gian)
• Các chẩn đoán, kết quả xét nghiệm trước đó

Ảnh bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát. Nguồn: Bệnh viện Da liễu Hà Nội.

* Cận lâm sàng

ESR: tốc độ lắng hồng cầu.

CRP: protein phản ứng C.

a: Tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ.

b: Trừ khi tiền sử bệnh nhân gợi ý mạnh, ví dụ dị ứng.

c: Tất cả các thử nghiệm được thực hiện với các mức độ khác nhau của kích hoạt tiềm năng để xác định ngưỡng.

d: Để biết chi tiết về sự kích thích và thử nghiệm ngưỡng.

chẩn đoán

• Tiêu chuẩn chẩn đoán

CSU được định nghĩa theo EAACI/GA²LEN/EDF/WAO 2018 là tình trang có sự xuất hiện tự phát của sẩn phù hoặc phù mạch hoặc cả hai kéo dài trên 6 tuần do nguyên nhân đã biết (các tự kháng thể) hoặc chưa biết

Sẩn mày đay có 3 đặc điểm điển hình:

Trung tâm phù nề, kích thước thay đổi, bao quanh bởi một viền hồng ban

Ngứa hoặc đôi khi cảm giác nóng rát.

Xuất hiện và biến mất hoàn toàn trong vòng 30 phút đến 24 giờ.

Phù mạch đặc trưng bởi:

Phù nề không phân định rõ ràng giữa lớp hạ bì sâu và lớp dưới lớp biểu bì hoặc màng đáy. Xuất hiện đột ngột như màu của da hoặc sưng đỏ nhẹ.

Biểu hiện đau hơn là ngứa.

Thoái triển chậm hơn sẩn phù (có thể tới 72 giờ).

Sơ đồ Tiếp cận chẩn đoán mày đay mạn tính

1. Điều trị

Hầu hết các dữ liệu về điều trị mày đay liên quan đến các trường hợp mạn tính. Viện Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ và Đại học Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ khuyến nghị rằng: bước đầu tiên chọn các thuốc kháng Histamine thế hệ thứ 2, nếu điều trị đầu tay không đủ, bước thứ hai là chọn một hoặc nhiều chiến lược bổ sung gồm: Thuốc kháng histamine H ₁ thế hệ thứ hai có thể được chuẩn độ lên đến hai đến bốn lần so với liều thông thường; có thể thêm thuốc kháng histamine H ₁ thế hệ thứ hai khác; Thuốc kháng histamine H ₁ thế hệ thứ nhất có thể được bổ sung vào ban đêm; Thuốc kháng histamine H ₂ có thể được sử dụng cùng; và các chất đối kháng thụ thể leukotriene, chẳng hạn như montelukast (Singulair) và zafirlukast (Accolate), cũng có thể được thêm vào, đặc biệt ở những bệnh nhân không dung nạp NSAID hoặc mày đay do lạnh.

Nếu vẫn không kiểm soát được triệu chứng, bước thứ ba là bổ sung và chuẩn độ thuốc kháng histamine hiệu lực cao được dung nạp, chẳng hạn như hydroxyzine hoặc doxepin chống trầm cảm ba vòng (có tác dụng kháng histamine mạnh hơn rõ rệt so với diphenhydramine). Bước thứ tư liệu pháp các thuốc điều hòa miễn dịch omalizumab (Xolair) và cyclosporine (Sandimmune). Để kiểm soát các đợt bùng phát của mày đay mạn tính, đôi khi sử dụng một đợt corticosteroid kéo dài từ 3 đến 10 ngày (prednison hoặc prednisolon lên đến 1 mg mỗi kg mỗi ngày); Không nên sử dụng lâu dài vì có tác dụng phụ. Corticosteroid tại chỗ mạnh có thể có lợi trong chứng mày đay do áp suất cục bộ. Một phương pháp điều trị khác sử dụng immunoglobulin miễn dịch trung hòa tự kháng thể hoặc lọc huyết tương trong trường hợp mày đay mạn tính miễn dịch.

Các hướng dẫn hiện tại đề xuất cách tiếp cận từng bước để điều trị mày đay tự phát mãn tính như sau:

Tài liệu tham khảo

1. Bernstein JA. Chronic urticaria: an evolving story. Isr Med Assoc J IMAJ. 2005;7(12):774-777.
2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018;73(7):1393-1414. doi:10.1111/all.13397