ĐẠI CƯƠNG VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH PEMPHIGUS
- ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
– Pemphigus thuộc nhóm bệnh bọng nước tự miễn do tự kháng thể kháng lại cầu nối liên gai gây hiện tượng ly gai ở thượng bì. Bệnh đặc trưng trên lâm sàng bởi tổn thương bọng nước nông, dễ vỡ để lại vết trợt da, tùy thể lâm sàng có thể có hoặc không kèm theo tổn thương niêm mạc.
– Hiện nay bệnh được chia thành 2 nhóm chính là pemphigus sâu gồm pemphigus thông thường và pemphigus sùi; pemphigus nông gồm pemphigus vảy lá và pemphigus đỏ da. Các thể khác ít gặp hơn: pemphigus á u, pemphigus IgA.
1.2. Dịch tễ
– Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5 – 4/100.000 dân.
– Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở lứa tuổi trung niên từ 45 – 65 tuổi.
– Tỉ lệ nữ/nam là 1-2/1.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
– Căn nguyên gây bệnh chưa được biết chính xác.
– Cơ chế bệnh sinh của bệnh: tổn thương cầu nối gian bào các tế bào gai.
– Nhóm pemphigus nông và sâu: do tự kháng thể IgG tuần hoàn chống lại kháng nguyên desmoglein 1 và 3.
– Pemphigus á u: liên quan đến khối u. Các khối u tạo ra các protein bất thường và là đích của hệ miễn dịch của cơ thể, tạo miễn dịch chéo với các protein của da. Bản chất là kháng thể IgG kháng plakin, với các kháng nguyên đích là: desmoplakin I&II, envoplakin, periplakin, BP230.
– Pemphigus IgA: tự kháng thể IgA chống lại các kháng nguyên desmoglein-1, desmoglein-3 và desmocolin-1.
- CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Pemphigus thể sâu
- Pemphigus thông thường (Pemphigus vulgaris = P.V)
– Tổn thương niêm mạc:
+ Tổn thương niêm mạc hay gặp nhất, bọng nước vỡ nhanh tạo thành vết trợt giới hạn rõ, hình tròn hoặc đa cung. Vị trí: lợi, môi, vòm khẩu cái, lan tới vòm hầu, rất đau và lâu lành.
+ Tổn thương vùng niêm mạc khác: kết mạc, thực quản, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn.
– Tổn thương da:
+ Bọng nước trong, kích thước lớn, mềm, nhăn nheo, nằm rời rạc trên nền da bình thường không viêm, rất dễ vỡ, để lại những vết trợt da hình tròn hoặc bầu dục khu trú hoặc lan tỏa. Tổn thương da có thể xuất hiện sau tổn thương niêm mạc vài tuần hoặc vài tháng.
+ Trường hợp bội nhiễm, có thể gặp bọng nước hóa mủ trên nền da viêm đỏ đóng vảy tiết vàng nâu dày.
+ Dấu hiệu Nikolsky dương tính.
– Tổn thương móng: dày sừng, loạn dưỡng móng, viêm quanh móng.
– Toàn thân: có thể sốt, suy kiệt cơ thể nếu đi kèm với tình trạng nhiễm khuẩn, rối loạn điện giải và dinh dưỡng kém.
- Pemphigus sùi (Pemphigus vegetans = P.Veg)
Là biến thể khu trú của pemphigus thông thường. Vị trí thường ở niêm mạc, nếp gấp; tổn thương là các mảng u sùi, có vảy, mủ, hôi thối, hiếm gặp hơn thể thông thường.
2.1.2. Pemphigus thể nông
- Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceu s= P.F)
Biểu hiện lâm sàng gồm 2 giai đoạn:
– Giai đoạn bọng nước: khởi đầu bọng nước nhỏ, mềm nhăn nheo, nhanh chóng dập vỡ, vị trí ở mặt, lưng, ngực. Tổn thương có thể xuất hiện trên da lành hay mảng đỏ da. Niêm mạc không bị tổn thương. Đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn đoán phân biệt Pemphigus thể thông thường và Pemphigus vảy lá.
– Giai đoạn đỏ da: bọng nước biến mất nhanh, để lại những mảng ban đỏ tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm toàn bộ cơ thể hình thành bệnh cảnh đỏ da toàn thân.
- Pemphigus thể đỏ da hay da mỡ (Pemphigus erythematosus, Pemphigus seborrheic, hội chứng Senear – Ushear = P.S)
Đây là một thể khu trú của Pemphigus vảy lá.
– Tổn thương cơ bản là bọng nước, nhanh chóng dập vỡ để lại những mảng hồng ban đóng vảy tiết. Vảy tròn, dày, màu vàng khu trú ở các vùng tiết bã: mặt, vùng xương trước ức, rãnh lưng, thắt lưng.
– Niêm mạc không bị tổn thương.
– Toàn trạng bệnh nhân tương đối tốt.
2.1.3. Pemphigus á u
– Khoảng 2/3 trường hợp bệnh xuất hiện đồng thời với khối u và 1/3 trường hợp còn lại, u được phát hiện sau tổn thương da và niêm mạc.
– Tổn thương da:
Tổn thương da của pemphigus á u rất đa dạng, bệnh có thể biểu hiện giống 5 bệnh sau:
+ Pemphigus: các bọng nước nhăn, nông.
+ Pemphigoid: bọng nước căng, nổi trên nền ban đỏ.
+ Hồng ban đa dạng: tổn thương da nặng, nhiều hình thái; có/không kèm tổn thương niêm mạc.
+ Hội chứng mảnh ghép chống vật chủ (graft-vs-host disease): tổn thương dạng lichen lan tỏa kèm tổn thương niêm mạc nặng.
+ Lichen phẳng: các sẩn bóng, tím, có vảy, hình đa giác.
– Tổn thương niêm mạc:
+ Tổn thương sớm nhất và thường gặp nhất: các vết loét miệng đau, lâu lành.
+ Ngoài ra, bệnh có thể ảnh hưởng đến các vùng niêm mạc khác như kết mạc, niêm mạc sinh dục như âm đạo, môi lớn, môi bé, dương vật.
– Các tổn thương khác:
+ Tổn thương của niêm mạc đường tiêu hóa và hô hấp và là nguyên nhân đáng kể gây tử vong.
+ Tổn thương của phổi bao gồm: bệnh phổi tắc nghẽn và viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, có thể gây tử vong. Trên lâm sàng, bệnh nhân thấy khó thở nhưng trên phim chụp X – quang có thể bình thường.
2.1.4. IgA pemphigus
– Tổn thương cơ bản: mụn mủ trên nền da đỏ nhanh chóng vỡ ra tạo thành các lớp vảy hình vòng trên nền da đỏ.
– Vị trí: các vùng nếp gấp như nách và bẹn. Tuy nhiên, trường hợp tổn thương lan tỏa toàn thân và thân mình không phải là hiếm.
– Không có tổn thương ở niêm mạc.
– Cơ năng: thường có đau và ngứa tại tổn thương.
– Triệu chứng toàn thân như sốt, khó chịu, đau đầu và sụt cân có thể gặp.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm tế bào Tzanck
Hình ảnh tế bào gai đứt cầu nối và lệch hình, ngoài ra còn gặp các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, đa nhân ái toan.
2.2.2. Mô bệnh học
– Pemphigus thể sâu (pemphigus thông thường, pemphigus sùi): bọng nước trong thượng bì kèm hiện tượng tiêu gai ở sâu ngay trên lớp đáy. Trong dịch bọng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào. Ngoài ra với pemphigus sùi còn tăng sản thượng bì với các áp xe chứa bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan.
– Pemphigus thể nông (pemphigus vảy lá, pemphigus da mỡ): hiện tượng tiêu gai rất nông, xảy ra ở phần cao của lớp gai hay trong lớp hạt.
– Pemphigus á u: thường có hoại tử thượng bì, ly gai trên lớp đáy, dị sừng của các tế bào biểu mô (dyskeratotic). Hiện tượng dị sừng là một dấu hiệu đặc trưng mô học của pemphigus á u, được thấy trong tất cả các lớp của thượng bì, đặc biệt rõ ở vùng có hiện tượng ly gai.
– Pemphigus IgA: mụn nước dưới lớp sừng thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và mất liên kết nhẹ giữa các tế bào sừng.
2.2.3. Miễn dịch huỳnh quang
– Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp:
+ Với pemphigus thể sâu: kháng thể tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào thuộc toàn bộ các lớp của thượng bì trong 80-90% trường hợp.
+ Với pemphigus thể nông: kháng thể kháng gian bào thượng bì tuần hoàn chỉ ở phần trên của thượng bì nông.
+ Pemphigus á u: thấy lắng đọng IgG có/không kèm bổ thể cả gian bào và màng đáy.
+ Pemphigus IgA: lắng đọng kháng thể IgA ở khoảng gian bào các tế bào thượng bì.
– Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
+ Với pemphigus thể sâu: lắng đọng kháng thể IgG hình mạng lưới ở gian tế bào các tế bào biểu mô của thượng bì.
+ Với pemphigus thể nông: kháng thể IgG kháng gian bào thượng bì tuần hoàn chỉ ở phần trên của thượng bì nông
+ Pemphigus á u: tự kháng thể IgG chống lại cả gian bào và màng đáy.
+ Pemphigus IgA: tự kháng thể IgA gian bào các tế bào gai.
2.2.4. ELISA
Tự kháng thể IgG kháng Desmoglein dương tính trên 95% trường hợp khi xét nghiệm ELISA.
Giá trị trên ELISA tương quan với độ nặng và mức độ hoạt động của bệnh.
2.2.5. Xét nghiệm máu
Tổng phân tích thế bào máu ngoại vi.
Sinh hóa máu: đánh giá tình trạng nhiễm trùng (CRP, procalcitonin…), đánh giá rối loạn nước điện giải (điện giải đồ), đánh giá các chức năng khác nhằm theo dõi điều trị (chức năng gan, thận, mỡ máu…).
Sàng lọc nhiễm viêm gan virus B,C, HIV….
2.3. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào lâm sàng và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.
2.4. Chẩn đoán mức độ
| Mức độ nhẹ | Mức độ vừa | Mức độ nặng |
| – Diện tích tổn thương < 5% – Tổn thương niêm mạc miệng giới hạn, không ảnh hưởng ăn uống, không cần dùng thuốc giảm đau | – Tổn thương từ 2 vị trí niêm mạc trở nên – Tổn thương niêm mạc miệng nặng hoặc khó nuốt dẫn tới sụt cân – Đau nhiều – Và/hoặc diện tích tổn thương > 5% | |
2.5. Chẩn đoán phân biệt
– Bệnh Pemphigoid bọng nước
– Bệnh Duhring – Brocq
– Dị ứng thuốc
– Hồng ban đa dạng
– Chốc
– Bệnh Zona
– Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh
– Bệnh Herpes
– Các bệnh da có tổn thương niêm mạc miệng: lichen phẳng, ….
