ĐẠI CƯƠNG VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TRÙNG LẮP

ĐẠI CƯƠNG VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TRÙNG LẮP

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

– Hội chứng trùng lắp (overlap syndromes) trong các bệnh mô liên kết được định nghĩa là tình trạng thỏa mãn tiêu chí phân loại của ít nhất hai bệnh mô liên kết tự miễn (bao gồm lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm khớp dạng thấp (RA), xơ cứng bì hệ thống (SSc), viêm đa cơ/viêm da cơ (PM/DM) và hội chứng Sjögren) xảy ra cùng lúc hoặc khác thời điểm trên cùng một bệnh nhân.

– Hội chứng trùng lắp thường có tiên lượng nhẹ hơn so với với các bệnh mô liên kết hỗn hợp tự miễn đơn thuần.

1.2. Dịch tễ

Bệnh chủ yếu gặp ở bệnh nhân nữ, trẻ tuổi với tỷ lệ nữ/nam khoảng 10/1. Biểu hiện lâm sàng đa dạng với sự chồng chéo của nhiều bệnh lý tự miễn khác nhau.

1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của hội chứng trùng lắp còn chưa được biết rõ nhưng đây là bệnh có sự xuất hiện của nhiều các tự kháng thể gây ảnh hưởng đa cơ quan.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng trùng lắp có biểu hiện lâm sàng đa dạng của các bệnh lý mô liên kết tự miễn mà bệnh bao gồm.

2.1.1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống:

– Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.

– Tổn thương da, niêm mạc: ban cánh bướm, ban đỏ bán cấp dạng hình nhẫn hoặc vảy nến, tổn thương dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, trợt niêm mạc miệng. Một số tổn thương da khác của lupus như viêm mạch, lắng đọng can xi, ….

– Tổn thương tóc: rụng tóc không sẹo, rụng tóc có sẹo.

– Tổn thương cơ xương khớp: đau, viêm một hoặc nhiều khớp tuy nhiên thường không có bào mòn và làm biến dạng khớp.

– Tổn thương nội tạng:

+ Thận: viêm cầu thận có phù, đái ít, protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu. Đợt cấp thường có hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận.

+ Máu: thiếu máu, xuất huyết. Có thể gan, lách, hạch to.

+ Tim mạch: hay gặp là viêm màng ngoài tim có tràn dịch màng tim, nhịp nhanh xoang, viêm màng ngoài tim co thắt, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc.

+ Phổi, màng phổi: Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẽ dẫn tới xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi .

+ Thần kinh, tâm thần: đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hoặc cục bộ, hội chứng thần kinh khu trú, viêm thần kinh ngoại vi, viêm màng não nước trong, ….

+ Hệ tiêu hoá: hay gặp nôn, ỉa chảy, ậm ạch, đầy hơi, khó tiêu, giảm nhu động ruột gây giãn quai ruột, viêm tuỵ cấp, viêm tuyến nước bọt, ….

2.1.2 Bệnh xơ cứng bì hệ thống

– Tổn thương da: Phù nề lan tỏa bàn tay, bàn chân thường gặp ở giai đoạn sớm, trước khi có tổn thương xơ cứng tiến triển (tổn thương thường nặng ở bàn tay, cẳng tay, đầu mặt cổ trước các vùng khác). Bộ mặt đặc trưng: mất nếp nhăn, bộ mặt vô cảm. Tăng giảm sắc tố, da màu muối tiêu.

– Calci hóa da: Các tổn thương này có thể thấy rõ trên phim chụp X quang. Tổn thương thường gặp nhất ở các ngón tay đặc biệt là phía gan tay của đốt giữa, dọc xương sống, giữa các đốt sống, quanh đầu gối, mu chân và quanh khớp khuỷu.

– Tổn thương mạch máu: hiện tượng Raynaud’s, loét ngón, bất thường mao mạch nền móng, giãn mạch.

– Tổn thương nội tạng:

+ Tổn thương phổi: Tổn thương phổi thường gặp biểu hiện dưới hai bệnh chính là bệnh phổi kẽ và tăng áp lực động mạch phổi làm giảm chức năng hô hấp, khó thở.

+ Tổn thương đường tiêu hoá: trào ngược dạ dày thực quản, tăng sinh vi khuẩn đường ruột và bán tắc ruột mạn tính. Các triệu chứng phổ biến khác có thể gặp bao gồm: nuốt nghẹn, khản giọng, ho, táo bón và tiêu chảy xen kẽ …

+ Tổn thương thận: thường không có biểu hiện lâm sàng. Cơn kịch phát thận thường xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh học do tăng huyết áp nặng, bệnh mạch máu, thiếu máu tan máu và giảm tiểu cầu, phù phổi, đau đầu, mờ mắt, bệnh não do cao huyết áp.

+ Tổn thương cơ xương khớp: đau nhiều khớp và không có biến dạng khớp. Biểu hiện tổn thương cơ được đánh giá bằng các dấu hiệu lâm sàng như cứng, teo cơ, xuất hiện khi có tổn thương da nặng.

+ Ngoài các tổn thương hay gặp trên, bệnh nhân có thể gặp tổn thương thương các cơ quan khác như tim, hệ thống thần kinh, sinh dục

2.1.3. Bệnh viêm da cơ/viêm đa cơ

– Tổn thương da: là những dát màu đỏ tím khu trú ở mi mắt trên, sưng, phù nề tạo nên dấu hiệu “Heliotrope”, dát đỏ tím vùng da hở như tam giác cổ áo (V-sign) hoặc vùng lưng (Shawl sign), đùi (Holster sign), các sẩn hay mảng sẩn ở mu các khớp ngón tay và bàn tay, khuỷu tay, khớp gối, mắt cá chân (sẩn Gottron), nếu tổn thương này là dát thì được gọi là dấu hiệu Gottron (Gottron’s signs), dấu hiệu bàn tay người thợ cơ khí (dày sừng, tăng sắc tố thành dải ở mặt trong và mặt bên các ngón tay).

– Tổn thương cơ: đau cơ, yếu cơ chủ yếu xảy ra ở các cơ gốc chi. Trường hợp nặng có thể lan tỏa ra toàn thân, gây nên hiện tượng nói khó, nuốt khó, khó thở, táo bón…

– Hiện tượng Raynaud: gặp khoảng 10% những bệnh nhân viêm bì cơ người lớn, nhưng lại rất hiếm gặp ở trẻ em.

– Tổn thương viêm khớp: có thể gặp, nhưng viêm khớp nặng có ăn mòn khớp thì hiếm gặp.

– Lắng đọng canxi: hay gặp ở nhóm trẻ em , vị trí hay gặp là ở vùng cạp quần, quanh khuỷu tay, quanh các đốt ngón tay, có những trường hợp dấu hiệu lắng đọng canxi lan tỏa nhiều nơi.

– Những tổn thương khác: viêm phổi kẽ, xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi. Viêm cơ tim, xơ cơ tim dẫn đến suy tim ít gặp. Tổn thương thận hiếm gặp.

2.1.4. Bệnh viêm khớp dạng thấp

– Tổn thương khớp:

+ Đau, sưng khớp có tính chất đối xứng, thường ở các khớp nhỏ và nhỡ như cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, khuỷu, vai, háng, gối, cổ chân, bàn chân. Tình trạng cứng khớp buổi sáng thường kéo dài trên 1 giờ.

+ Nếu không được điều trị sớm, đầy đủ, ngui bệnh sẽ bị dính và biến dạng các khớp viêm do tổn thương phá hủy khớp, gân, dây chằng từ đó gây bán trật khớp, tàn phế. Các kiểu biến dạng thường gặp gồm có: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón tay hình cổ cò, hội chứng đường hầm cổ tay….

+ Viêm khớp dạng thấp phá huỷ làm tổn thương đến hệ khớp gồm 4 giai đoạn:

• Giai đoạn I: viêm màng trên khớp dẫn đến sưng khớp và đau khớp.
• Giai đoạn II: trong giai đoạn này có sự gia tăng và lan truyền của viêm trong mô. Mô viêm bắt đầu phát triển ảnh hưởng đến không gian khoang khớp và trên sụn, dần dần phá hủy sụn khớp và khớp bắt đầu thu hẹp do mất sụn. Trong giai đoạn này, thường không có dị dạng khớp,
• Giai đoạn III: Đây là giai đoạn nặng. Sự mất đi sụn khớp trong các khớp bị tổn thương làm lộ xương dưới sụn. Bệnh nhân thường đau khớp, sưng tấy, hạn chế chuyển động, cứng khớp vào buổi sáng, suy nhược cơ thể, teo cơ, hình thành các nốt sẩn dị dạng.
• Giai đoạn IV: Giai đoạn IV được gọi là giai đoạn cuối, quá trình viêm giảm đi và hình thành các mô xơ và xương chùng (xương kết hợp) dẫn đến việc ngừng chức năng khớp

– Tổn thương cơ quan khác: do tổn thương da, mắt, phổi, tim và mạch máu

2.1.5 Hội chứng Sjogren

Là một rối loạn tự miễn dịch mãn tính xảy ra khi hệ thống miễn dịch tấn công các tuyến tạo ra độ ẩm trong mắt, miệng và các bộ phận khác của cơ thể.

– Khô mắt: gây cảm giác bỏng, ngứa thường gặp. Tình trạng khô mắt có thể gây mờ mắt hoặc nhạy cảm với ánh sáng.

– Khô miệng: gây khó chịu và khó khăn khi nuốt, nói và rối loạn vị giác. Tăng tỉ lệ sâu răng và nhiễm trùng miệng họng (nhiễm nấm,vi khuẩn, herpes…)

– Khô niêm mạc khác: đường mũi, cổ họng, niêm mạc âm đạo.

– Tổn thương cơ quan: đau khớp, đau cơ có thể kèm yếu cơ tứ chi. Khó thở, ho khan ít gặp.

2.2. Một số hội chứng trùng lắp thường gặp

2.2.1. Hội chứng trùng lắp giữa xơ cứng bì hệ thống và lupus ban đỏ hệ thống

Chiếm khoảng 26,8% trong số các trường hợp. Đặc điểm lâm sàng của cả xơ cứng bì hệ thống và lupus ban đỏ hệ thống với biểu hiện

– Tổn thương da: có thể gặp cả tổn thương da của lupus và xơ cứng bì như: dát đỏ cánh bướm cấp tính ở mặt, tổn thương dạng vòng, dạng sẩn, dạng đĩa của lupus ban đỏ kèm tổn thương dày da ở đầu ngón hoặc dày da lan tỏa của xơ cứng bì

– Viêm đa màng, viêm khớp, hoại tử xương viêm mạch, viêm cầu thận lupus,…

– Hội chứng Raynaud, giãn mạch quanh móng.

– Tổn thương các cơ quan khác: thận, phổi…

2.2.2. Hội chứng trùng lắp giữa xơ cứng bì hệ thống và viêm bì cơ

Đặc điểm lâm sàng chủ yếu thường gặp là hội chứng Raynaud, viêm khớp, viêm cơ thường nhẹ. Tổn thương dày da xơ cứng của xơ cứng bì hoặc các dát đỏ tím, sẩn Gottron, heliotrope… của viêm bì cơ.

2.2.3. Hội chứng trùng lắp giữa lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp

Hội chứng này còn có tên gọi khác là hội chứng Rhupus. Triệu chứng khớp thường nổi bật, hay gặp viêm đau các khớp, biến dạng cổ thiên nga và lệch trụ không ăn mòn cùng với các biểu hiện cơ quan khác của lupus như tổn thương da, viêm cầu thận, viêm thanh mạc với tỉ lệ thấp và ít nghiêm trọng.

2.2.4. Hội chứng trùng lắp giữa lupus ban đỏ hệ thống và viêm bì cơ

Tổn thương da biểu hiện của một trong hai hoặc cả hai bệnh lupus ban đỏ và viêm bì cơ.

2.3. Cận lâm sàng

2.3.1. Tự kháng thể

– Kháng thể kháng nhân (anti ANA) thường dương tính

– Kháng thể đặc trưng cho các bệnh mô liên kết thường gặp:

+ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống: kháng thể kháng chuỗi kép (anti dsDNA), anti Smith, kháng thể kháng phospholipid

+ Bệnh Xơ cứng bì hệ thống: kháng thể kháng centrome, kháng thể kháng Topoisomerase I (anti Scl-70), kháng thể kháng RNA polymerase I, II, III.

+ Bệnh viêm da/đa cơ: kháng thể kháng synthetase, kháng thể kháng Jo-1, kháng thể PL-7, PL-1, kháng thể kháng Ku, MDA5, …

+ Bệnh viêm khớp dạng thấp: yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng CCP2 (cyclic citrullinated peptide-2), kháng thể kháng CarP (anti-carbamylated protein).

+ Hội chứng Sjogren: thường gặp kháng thể kháng Ro (SSA), kháng thể kháng La (SSB), yếu tố dạng thấp RF.

– Kháng thể thường gặp trong hội chứng trùng lắp:

Kháng thể kháng U1-RNP hoặc kháng thể kháng RNP/SM dương tính trong bệnh mô liên kết hỗn hợp.

– Một số kháng thể trong từng hội chứng trùng lắp:

+ Hội chứng trùng lắp lupus ban đỏ và xơ cứng bì có thể gặp kháng thể kháng centromere, kháng thể kháng PM/Scl, kháng thể kháng Ro52

+ Hội chứng trùng lắp lupus ban đỏ và viêm da/đa cơ thường gặp kháng thể anti RNP, anti Sm

+ Hội chứng trùng lắp lupus và viêm khớp dạng thấp có kháng thể kháng CCP – và được coi như là kháng thể đặc trưng.

+ Hội chứng trùng lắp Xơ cứng bì và viêm da cơ có thể gặp kháng thể kháng Ku và kháng thể kháng PM/Scl. Hội chứng trùng lắp xơ cứng bì và viêm khớp dạng thấp thường gặp anti ACPA và yếu tố dạng thấp RF.

2.3.2. Xét nghiệm tổn thương các cơ quan

Tùy từng bệnh lý trong hội chứng trùng lắp mà đề xuất các xét nghiệm kiểm tra các tổn thương cơ quan.

– Máu lắng, protein C phản ứng tăng.

– Công thức máu, thiếu máu không phục hồi không phục hồi do quá trình viêm mạn tính và/ hoặc suy thận.

– Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, men cơ có thể biến đổi nếu có tổn thương cơ quan. Giảm albumin, protein trong trường hợp tổn thương thận hoặc suy kiệt. Đường máu, mỡ máu, điện giải đồ, acid uric cần thiết theo dõi điều trị.

– Xét nghiệm nước tiểu

– Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu…

– Định lượng protein niệu 24h

– Xquang ngực, cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao phát hiện tổn thương xơ phổi, tràn dịch màng phổi, màng tim

– Đo chức năng hô hấp

– Siêu âm tim: tràn dịch màng ngoài tim, bệnh cơ tim, suy tim sung huyết, tăng áp lực động mạch phổi.

– Điện tim: rối loạn nhịp.

– Xquang, siêu âm các khớp

– Soi mao mạch đầu chi: có thể thấy giảm số lượng và co thắt các mao mạch đầu chi. Giãn mạch nền móng, mao mạch khổng lồ, xuất huyết.

– Sinh thiết da, sinh thiết cơ

– Test Schirmer thấy sản xuất không đủ nước mắt để giữ ẩm.

2.4. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán hội chứng trùng lắp bệnh mô liên kết khi bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thời của ít nhất 2 bệnh trong số các bệnh mô liên kết cùng lúc hoặc khác thời điểm trên cùng một bệnh nhân (SSc, SLE, viêm da cơ, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren).

2.5. Chẩn đoán phân biệt

– Lupus ban đỏ hệ thống

– Viêm khớp dạng thấp.

– Viêm đa cơ/ viêm da cơ

– Xơ cứng bì hệ thống

– Bệnh mô liên kết hỗn hợp tự miễn khác

– Bệnh mô liên kết hệ thống không xác định