ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG PHẢN ỨNG PHONG LOẠI 2

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG PHẢN ỨNG PHONG LOẠI 2

1. I. ĐIỀU TRỊ
2. Nguyên tắc điều trị

– Tiếp tục phác đồ điều trị đa hoá (MDT), nếu chưa hoàn thành.

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế trong trường hợp phản ứng nặng.

– Điều trị ngay khi phát hiện có phản ứng

– Điều trị tuỳ theo mức độ phản ứng.

– Phối hợp điều trị các chuyên khoa (mắt, cơ xương khớp, thần kinh…) .

– Tăng cường chế độ ăn uống, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.

– Nghỉ ngơi, bất động các chi có viêm dây thần kinh.

– Vật lý trị liệu sau khi tình trạng viêm dây thần kinh đã cải thiện.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Phản ứng nhẹ

– Điều trị tại nhà bằng các thuốc giảm đau chống viêm không corticosteroid:

+ Aspirin: 325-650mg/lần cách nhau 4 – 6 giờ. Tối đa 4g/ngày.

+ Indomethacin: Khởi đầu liều 25 mg x 2 – 3 lần/ngày, tăng thêm từ 25 đến 50 mg mỗi tuần. Tối đa 200mg/ngày.

+ Ibuprofen 200 – 400 mg mỗi 4 giờ. Tối đa 2400mg/ngày.

+ Paracetamol: 500mg/lần cách nhau ít nhất 4h. Tối đa 4g/ngày.

+ Tramadol: 50 – 100mg/lần. Tối đa 400mg/ngày.

– Để giảm nguy cơ tác dụng phụ cần đánh giá nguy cơ tim mạch và hô hấp, tiêu hoá, nguy cơ tăng đông máu.

– Đánh giá đáp ứng điểu trị sau mỗi 2 tuần theo thang điểm ENLIST:

+ Nếu điểm mức độ nặng giảm ≥ 5 điểm: duy trì điều trị.

+ Nếu điểm số mức độ ≥ 8 điểm hoặc giảm dưới 5 điểm thì chuyển phác đồ theo mức độ nặng.

2.2. Phản ứng nặng

Lựa chọn số 1: Corticosteroid

– Liều điều trị khởi đầu trung bình 30 – 40 mg prednisolon/ngày cho người lớn, khi phản ứng được kiểm soát, giảm liều dần theo phác đồ.

– Lưu ý tác dụng phụ của thuốc (xem thêm trong phần cơn phản ứng phong loại 1)

– Phác đồ cụ thể:

Bảng 2: Phác đồ điều trị phản ứng phong loại 1 với Corticosteroid theo khuyến cáo WHO 2020

– Phác đồ giảm liều prednisolon (Bảng 2):

+ Liều khởi đầu áp dụng 30mg hoặc 40mg trong 2 tuần đầu, sau đó giảm xuống 25mg (trưởng hợp liều khởi đầu là 30mg) hoặc 30mg (trường hợp liều khởi đầu là 40mg) trong 2 tuần tiếp.

+ Từ tuần thứ 5 – 12: dùng liều 20mg

+ Tuần 13 – 16: 10mg

+ Tuần 17 – 20: 5mg

– Trường hợp ENL tái phát hoặc mãn tính: tăng liều corticosteroid hoặc kéo dài corticosteroid hoặc phối hợp điều trị với các thuốc khác.

– Ở bất kỳ liều điều trị nào, nếu các dấu hiệu lâm sàng của phản ứng tăng lên hoặc không thuyên giảm thì tăng liều lên 30 mg/ngày sau đó giảm dần liều trong khoảng thời gian 20 tuần nữa theo phác đồ tiêu chuẩn. Nếu bệnh nhân đã hoàn thành một liệu trình corticosteroid nhưng lại xuất hiện phản ứng một lần nữa, có thể được bắt đầu lại liệu trình tương tự.

Lựa chọn số 2: điều trị kết hợp với corticosteroid

– Cân nhắc phối hợp điều trị cùng với corticosteroid trong một số trường hợp:

+ ENL không đáp ứng với corticosteroid đơn độc.

+ ENL tái phát nhiều lần.

+ ENL phụ thuộc corticosteroid (phản ứng nặng hơn khi giảm liều).

+ Có các bệnh kèm theo (Đái tháo đường, suy thượng thận, tăng huyết áp).

Clofazimin: được lựa chọn đầu tiên trong điều trị phối hợp với corticosteroid. Clofazimin giúp giảm thời gian kiểm soát được cơn phản ứng, giảm thời gian điều trị corticosteroid, giảm phản ứng tái phát, mạn tính. Phác đồ cụ thể:

– 300 mg/ngày trong 1 tháng

– 200 mg/ngày trong 3 – 6 tháng tiếp

– 100mg/ngày cho đến khi hết triệu chứng.

Clofazimin thường có tác dụng sau 4-6 tuần điều trị. Tác dụng phụ thường gặp là tăng sắc tố da lan tỏa, rối loạn tiêu hóa.

Methotrexat (MTX)

– Cân nhắc sử dụng MTX kết hợp corticosteroid như một lựa chọn thứ 2

– Đánh giá trước điều trị:

+ Công thức máu

+ Xét nghiệm chức năng gan (bao gồm albumin huyết thanh)

+ Xét nghiệm chức năng thận

+ Loại trừ viêm gan B và C

+ Loại trừ lao

– Dùng thuốc vào một ngày cố định trong tuần: liều dùng khởi đầu 7,5-10mg/tuần, sau đó 1 tuần cần xét nghiệm lại công thức máu và chức năng gan thận, có thể tăng liều dần đến liều duy trì 15 – 25mg/tuần.

– Cần bổ sung 1mg acid folic/ngày trừ ngày uống MTX.

– Theo dõi tác dụng phụ, xét nghiệm lại công thức máu và chức năng gan thận mỗi 1-2 tháng.

– Tác dụng phụ: thường gặp nhất là các triệu chứng rối loạn tiêu hoá (buồn nôn thường gặp nhất), một số trường hợp xuất hiện giảm ba dòng máu.

3. Điều trị khác

– Bù dịch, hạ sốt trong những trường hợp sốt cao, kéo dài.

– Phối hợp các chuyên khoa điều trị (mắt, khớp, thần kinh).

– Các thuốc giảm tác dụng phụ của NSAIDs, corticosteroid lên đường tiêu hóa như ức chế bơm proton, gastropulgit

– Bổ sung canxi + vitamin D cho các bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài, có nguy cơ loãng xương (bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh).

– Nghỉ ngơi và hạn chế vận động trong giai đoạn cấp tính của đợt phản ứng, sử dụng nẹp hoặc bó bột hỗ trợ cho các chi có tổn thương thần kinh, đặc biệt vào buổi tối.

– Khi triệu chứng đau của giai đoạn cấp tính giảm, tập kéo giãn thụ động các cơ bị ảnh hưởng để duy trì khả năng vận động của khớp

– Bôi dưỡng ẩm cho da khô

4. Theo dõi

4.1. Trong quá trình điều trị

– Trong giai đoạn cấp: đánh giá chức năng vận động và cảm giác của thần kinh hàng ngày (xem phụ lục 1).

– Theo dõi toàn trạng, tiến triển của tổn thương da, khớp, thần kinh

– Trong giai đoạn phản ứng ổn định, các cơn đau giảm, khi bệnh nhân được điều trị ngoại trú, tái khám mỗi 2 tuần hoặc khi có các dấu hiệu bất thường

– Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

4.2. Sau điều trị

– Kết thúc phác đồ điều trị phản ứng, khám định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế.

– Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: các nốt dưới da đỏ đau, phù nề, đau khớp, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt..

1. PHÒNG BỆNH

– Theo dõi, thăm khám định kỳ bệnh nhân phong đang điều trị đa hoá trị liệu hoặc đã kết thúc đa hoá trị liệu.

– Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: ban đỏ tại các tổn thương da, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt.

Biểu đồ 1: Điều trị phản ứng phong loại 2 (WHO 2020)

Biểu đồ 2: Theo dõi điều trị phản ứng phong loại 2