ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG PHẢN ỨNG PHONG LOẠI 1

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG PHẢN ỨNG PHONG LOẠI 1

1. ĐIỀU TRỊ
2. Nguyên tắc điều trị

– Tiếp tục phác đồ điều trị đa hoá (MDT) nếu chưa hoàn thành.

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế trong trường hợp phản ứng nặng.

– Điều trị ngay khi phát hiện có phản ứng

– Tăng cường chế độ ăn uống, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

– Nghỉ ngơi, bất động các chi có viêm dây thần kinh

– Vật lý trị liệu sau khi tình trạng viêm dây thần kinh đã cải thiện.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Mức độ nhẹ

– Lựa chọn một trong số thuốc giảm đau, chống viêm không corticosteroid (NSAIDs):

+ Aspirin: 325 – 650mg/lần cách nhau 4 – 6 giờ. Tối đa 4g/ngày.

+ Indomethacin: Khởi đầu liều 25 mg x 2 – 3 lần/ngày, tăng thêm từ 25 đến 50 mg mỗi tuần. Tối đa 200mg/ngày.

+ Ibuprofen 200 – 400 mg mỗi 4 giờ. Tối đa 2400mg/ngày.

+ Paracetamol: 500mg/lần cách nhau ít nhất 4h. Tối đa 4g/ngày.

+ Tramadol: 50 – 100mg/lần. Tối đa 400mg/ngày.

– Cần đánh giá nguy cơ tim mạch, hô hấp, xuất huyết tiêu hoá, rối loạn đông máu.

– Đánh giá tổn thương sau mỗi 2 tuần, nếu không kiểm soát được xét tăng liều thuốc điều trị. Trường hợp vẫn không kiểm soát được phản ứng hoặc mức độ chuyển nặng cần chuyển phác đồ điều trị theo hướng dẫn điều trị phản ứng nặng (cần hội chẩn chuyên gia).

2.2. Mức độ nặng

1. Lựa chọn số 1: Corticosteroid

– Chỉ định:

+ Phản ứng loại 1 không kiểm soát được bằng paracetamol hoặc NSAID;

+ Viêm dây thần kinh: tổn thương chức năng thần kinh mới xuất hiện

• Đau ở một hoặc nhiều dây thần kinh
• Bệnh nhân phàn nàn về suy giảm chức năng thần kinh (mất cảm giác hoặc yếu cơ…)
• Rối loạn vận động, cảm giác khi thăm khám

v Viêm dây thần kinh âm thầm, đôi khi không có triệu chứng rõ ràng. Cần theo dõi và đánh giá chức năng thần kinh để phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương (Tham khảo phụ lục).

Prednisolon là loại corticosteroid thường được sử dụng. Liều khởi đầu từ 0,5-1,0 mg/kg/ngày. Trong hầu hết các trường hợp áp dụng liều khởi đầu khoảng 0,5mg/kg cân nặng sau đó giảm liều chậm, liệu trình kéo dài 20 tuần cho thấy kết quả tốt nhất.

Bảng 1: Phác đồ điều trị phản ứng phong loại 1 với prednisolon theo khuyến cáo WHO 2020

– Phác đồ giảm liều prednisolon (Bảng 1):

+ Liều khởi đầu áp dụng 30mg hoặc 40mg/ngày trong 2 tuần đầu, sau đó giảm xuống 25mg (trường hợp liều khởi đầu là 30mg) hoặc 30mg (trường hợp liều khởi đầu là 40mg) trong 2 tuần tiếp.

+ Từ tuần thứ 5 – 12: dùng liều 20mg

+ Tuần 13 – 16: 10mg

+ Tuần 17 – 20: 5mg

– Trong một số trường hợp phản ứng nặng hoặc dai dẳng, bệnh nhân cần yêu cầu liều khởi đầu cao hơn và thời gian điều trị lâu hơn. Một số bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo (bệnh đái tháo đường) có thể sử dụng liều thấp hơn hoặc kết hợp với thuốc khác, liều lượng được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Những trường hợp này cần hội chẩn thêm ý kiến từ chuyên gia.

– Ở bất kỳ liều điều trị nào, nếu các dấu hiệu lâm sàng của phản ứng tăng lên hoặc không thuyên giảm thì tăng liều lên 30 mg/ngày, sau đó giảm dần liều trong khoảng thời gian 20 tuần nữa theo phác đồ tiêu chuẩn. Nếu bệnh nhân đã hoàn thành một liệu trình corticosteroid nhưng lại xuất hiện phản ứng một lần nữa, có thể bắt đầu lại liệu trình tương tự.

– Chức năng thần kinh cải thiện nhanh trong các trường hợp tổn thương thần kinh mới (dưới 6 tháng). Tuy nhiên quá trình phục hồi chức năng thần kinh của các tổn thương nặng sẽ mất nhiều tháng hoặc có thể không hồi phục. Do đó, việc tăng liều prednisolon hoặc kéo dài thời gian điều trị corticosteroid cần được xem xét và hội chẩn.

– Tác dụng phụ của corticosteroid:

+ Suy giảm miễn dịch:

• Mắc lao, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.
• Các bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Cần điều trị tình trạng nhiễm trùng theo phác đồ nếu xác định được căn nguyên cụ thể. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm, khuyến cáo các trường hợp bệnh nhân trước khi điều trị phác đồ corticosteroid sử dụng albendazol (liều dành cho người lớn 400mg, 2 lần/ngày trong 3 ngày).

+ Đái tháo đường: Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hoặc tình trạng tăng đường huyết mới phát hiện, cần được hội chẩn chuyên khoa nội tiết để phối hợp điều trị. Tình trạng tăng đường huyết có thể tự hết khi ngừng sử dụng corticosteroid.

+ Loãng xương, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi: cần chú ý đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi, ít vận động.

+ Rối loạn tâm thần: phổ biến là hưng cảm.

+ Rối loạn tiêu hóa, loét đường tiêu hóa.

+ Hội chứng Cushing: mặt tròn như mặt trăng, mụn trứng cá, rậm lông và tăng cân, béo trung tâm. Tình trạng này sẽ cải thiện khi dừng corticosteroid.

+ Ức chế tăng trưởng ở trẻ em: do ức chế vỏ thượng thận và trục tuyến yên.

+ Teo tuyến thượng thận (bệnh Addison).

+ Tăng huyết áp, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể.

1. Thuốc lựa chọn thứ hai: Cyclosporin

– Cyclosporin là một lựa chọn thay thế an toàn cho những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh không cải thiện với prednisolon hoặc xuất hiện nhiều tác dụng phụ liên quan đến prednisolon. Trước khi lựa chọn cyclosporin điều trị, cần thiết phải hội chẩn chuyên gia.

– Chống chỉ định: suy thận, suy gan; tăng huyết áp không kiểm soát được; bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân mắc HIV; có bệnh ác tính (u lympho T ở da, melanoma…); nghiện rượu.

– Theo dõi: theo dõi thường xuyên huyết áp, theo dõi creatinin máu mỗi 2 tuần trong 3 tháng, sau đó theo dõi hàng tháng, dựa vào creatinin nền của bệnh nhân. Dừng điều trị khi creatinin tăng trên 30% so với creatinin nền.

3. Điều trị khác

– Các thuốc giảm tác dụng phụ của NSAIDs, corticosteroid lên đường tiêu hóa như ức chế bơm proton, gastropulgit, bổ sung canxi + vitamin D cho các bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài, có nguy cơ loãng xương (bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh).

– Nghỉ ngơi và hạn chế vận động trong giai đoạn cấp tính của đợt phản ứng, sử dụng nẹp hoặc bó bột hỗ trợ cho các chi có tổn thương thần kinh, đặc biệt vào buổi tối.

– Khi triệu chứng đau của giai đoạn cấp tính giảm, tập kéo giãn thụ động các cơ bị ảnh hưởng để duy trì khả năng vận động của khớp

– Bôi dưỡng ẩm cho da khô.

4. Theo dõi

4.1. Trong quá trình điều trị

– Trong giai đoạn cấp: đánh giá chức năng vận động và cảm giác của thần kinh hàng ngày (xem phụ lục).

– Theo dõi toàn trạng, tiến triển của tổn thương da, khớp, thần kinh.

– Trong giai đoạn phản ứng ổn định, các cơn đau giảm, khi bệnh nhân được điều trị ngoại trú, tái khám mỗi 2 tuần hoặc khi có các dấu hiệu bất thường.

– Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

4.2. Sau điều trị

– Kết thúc phác đồ điều trị phản ứng, khám định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế.

– Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: ban đỏ tại các tổn thương da, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt.

1. PHÒNG BỆNH

– Theo dõi, thăm khám định kỳ bệnh nhân phong đang điều trị đa hoá trị liệu hoặc đã kết thúc đa hoá trị liệu.

– Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: ban đỏ tại các tổn thương da, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt.

Biểu đồ 1: Chẩn đoán loại phản ứng phong (WHO 2020)

Biểu đồ 2. Điều trị phản ứng phong loại 1 và viêm dây thần kinh (WHO 2020)

Biểu đồ 3: Theo dõi bệnh nhân phản ứng phong loại 1 và viêm dây thần kinh (WHO 2020)