ĐẠI CƯƠNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHẢN ỨNG PHONG LOẠI 2

ĐẠI CƯƠNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHẢN ỨNG PHONG LOẠI 2

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

– Phản ứng phong loại 2 hay còn gọi là hồng ban nút do phong (ENL: Erythema Nodosum Leprosum) là một phản ứng viêm hệ thống, diễn biến từng đợt, hay tái phát, thường xuất hiện ở những bệnh nhân phong thể u (LL, BL) và hiếm khi gặp ở bệnh nhân thể BB .

– ENL xảy ra khoảng 1,2% các trường hợp bệnh phong và 15,4% trong số các trường hợp phong thể u (Lepromatous leprosy – LL), tỷ lệ này thực tế còn được báo cáo là cao hơn trong một số nghiên cứu. ENL cũng có thể xảy ra nhiều đợt trên cùng bệnh nhân.

– ENL có liên quan đến đáp ứng miễn dịch, ảnh hưởng lan toả khắp cơ thể, không chỉ tổn thương ở da.

– ENL có thể xuất hiện cấp tính, trong trường hợp phản ứng nặng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng.

1.2. Căn nguyên/ cơ chế bệnh sinh

– ENL là một biến chứng do đáp ứng miễn dịch xảy ra phổ biến nhất ở những bệnh nhân đang MDT nhưng cũng có thể xảy ra trước hoặc sau khi kết thúc điều trị.

– Vai trò của các cytokin được giải phóng từ tế bào lympho T, đại thực bào và phức hợp miễn dịch đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của ENL.

– Tế bào lympho T sau khi được kích hoạt sẽ hoạt hoá các đại thực bào chứa trực khuẩn M.leprae, đại thực bào sau đó sẽ giải phóng ra các kháng nguyên M.leprae, các cytokin (TNF‐α, IFN‐γ) và trình diện kháng nguyên tới tế bào Th1. Các cytokin được giải phóng kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào miễn dịch khác. Từ đó một loạt các cytokin, các tế bào miễn dịch được kích thích tham gia vào phản ứng gây ra các tổn thương các mô cơ quan.

– Quá trình tạo phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể cũng đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của bệnh. Các phức hợp miễn dịch thường được hình thành ngoài mạch máu ở những nơi M. Leprae hiện diện với nồng độ cao (da, dây thần kinh, hạch bạch huyết và tinh hoàn). Những phức hợp này kết hợp với bổ thể (complement) gây ra phản ứng viêm, dẫn đến các biểu hiện trên lâm sàng. Phức hợp miễn dịch, bổ thể lắng đọng tại tất cả các tổ chức, da, dây thần kinh… gây hiện tượng viêm, phù nề, sưng và có thể tạo thành các ổ áp xe.

– Quá trình viêm dây thần kinh trong ENL xảy ra từ từ, khác với quá trình viêm trong phản ứng loại 1. Vì vậy, tàn tật do viêm dây thần kinh trong ENL cũng xảy ra từ từ và tỷ lệ thấp hơn. Tuy nhiên, ENL cũng có thể gây ra phản ứng viêm ở nhiều cơ quan khác: khớp, hạch, tinh hoàn, mắt.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng

– Nút/nốt (Nodule): Đặc trưng của ENL là sự xuất hiện của hồng ban nút. Các tổn thương có thể ở bất cứ vị trí nào trên cơ thể và không liên quan đến các tổn thương da cũ. Các tổn thương kích thước từ 1 – 2 cm. Một số trường hợp nặng, các nút có thể bị loét.

– Sốt, mệt mỏi

– Viêm hạch bạch huyết

– Viêm khớp

– Viêm tinh hoàn

– Viêm mống mắt, thể mi

– Rối loạn tiêu hóa

– Phù tay, chân

– Viêm màng xương

– Viêm dây thần kinh

Diễn biến tự nhiên của một đợt ENL cấp tính từ 1 – 2 tuần và có thể tái phát nhiều đợt trong nhiều tháng. Một số trường hợp những đợt phản ứng có thể kéo dài trên 2 năm.

Có 3 loại ENL:

– ENL cấp tính: thời gian diễn biến dưới 6 tháng, điều trị giảm liều theo phác đồ và không tái phát.

– ENL tái phát: có đợt phản ứng sau khi kết thúc phác đồ điều trị cơn phản ứng từ 28 ngày trở lên.

– ENL mạn tính: thời gian diễn biến trên 6 tháng hoặc có đợt phản ứng sau khi kết thúc phác đồ điều trị dưới 28 ngày.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đánh giá phản ứng viêm

Công thức máu, máu lắng, CRP-hs.

2.2.2. Xét nghiệm mô bệnh học

Hình ảnh viêm mô mỡ dạng vách với thành phần viêm là lympho bào, mô bào, bạch cầu đa nhân trung tính và/hoặc ái toan. Có thể có tế bào đa nhân khổng lồ. Đôi khi có thể thấy tế bào bọt.

2.2.3. Siêu âm dây thần kinh

Sự thay đổi trên siêu âm của tổn thương thần kinh trong ENL ít gặp hơn so với phản ứng phong loại 1.

2.2.4. Xét nghiệm khác

Các xét nghiệm theo dõi việc điều trị corticosteroid (xem trong bài phản ứng phong loại 1)

2.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào:

– Các triệu chứng lâm sàng:

+ Hồng ban nút.

+ Các triệu chứng khác: đau khớp, nổi hạch, viêm dây thần kinh, tổn thương mắt

+ Toàn trạng ảnh hưởng: sốt, mệt mỏi

– Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh đặc trưng của hồng ban nút.

2.4. Chẩn đoán mức độ

2.4.1. Mức độ nhẹ: ENL kéo dài chỉ vài tuần sau đó thoái lui

– Không có sốt hoặc sốt nhẹ, khó chịu

– Tổn thương hồng ban nút đau ít và không loét

– Không đau dây thần kinh

– Không có biểu hiện ở các cơ quan khác (khớp, tinh hoàn, mắt, hạch)

2.4.2. Mức độ nặng: có một hoặc nhiều các dấu hiệu sau

– Sốt ≥ 38,5C

– Bạch cầu tăng cao

– Tổn thương da đau nhiều và/hoặc loét

– Đau dây thần kinh và/hoặc tăng nhạy cảm dây thần kinh khi sờ nắn

– Đột ngột mất cảm giác hoặc yếu cơ ở bàn tay, bàn chân hoặc mắt

– Phù bàn tay/bàn chân

– Đau khớp

– Viêm tinh hoàn

– Tổn thương mắt: viêm màng bồ đào, viêm củng mạc

– Đau đầu

– Protein niệu

Ngoài ra, có thể áp dụng thang điểm đánh giá mức độ nặng ENL (Erythema Nodosum Leprosum International Study – ENLIST) theo hướng dẫn của WHO 2020 (Bảng 1).

Thang điểm có 10 tiêu chí được chấm điểm từ 0-3 điểm cho mỗi tiêu chí. Điểm mức độ nặng là tổng điểm của 10 tiêu chí.

– Mức độ nhẹ: tổng điểm < 8

– Mức độ nặng: tổng điểm ≥ 8

Bảng 1. Thang điểm ENLIST ENL

* Đánh giá mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Scale) sử dụng thang đo dài 100mm. Hỏi bệnh nhân mức độ đau và đánh dấu X vào vị trí tương ứng mức độ đau trên thang:

(Không đau) 0mm_______________X_______________100mm (Đau cực độ)

**: Mụn nước, bọng nước, mụn mủ, dạng hồng ban đa dạng, loét…

***: Các vùng gồm: 1. Đầu và cổ, 2. Cánh tay/đùi trái, 3. Cánh tay/đùi phải, 4. Thân trước và sinh dục, 5. Thân sau và mông, 6. Cẳng – bàn tay – chân trái, 7. Cẳng-bàn tay – chân phải.

****: 6 vùng hạch: Đầu và cổ 2 bên, nách 2 bên và bẹn 2 bên.

2.5. Chẩn đoán phân biệt

– Hồng ban nút do căn nguyên khác (nhiễm trùng khác, thuốc, bệnh ác tính…).

– U phong (Leproma)

– Hồng ban rắn Bazin

– Sarcoidosis

– Viêm nút quanh động mạch

– Viêm mô mỡ dưới da

– Viêm mô bào

– Mycosis fungoides

– Phản ứng phong loại 1

– Hiện tượng Lucio